Już w czasach starożytnych ojciec medycyny Hipokrates upominał, że obowiązkiem lekarza jest poradzenie sobie z bólem pacjenta. W księgach zebranych w Corpus Hippocraticum czytamy, że lekarz ma tylko jedno zadanie: wyleczyć chorego. Jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą obojętną.

W dzisiejszych czasach leczenie bólu wymaga działania wielokierunkowego. Naprzeciw oczekiwaniom wychodzi terapia skojarzona, zwana analgezją multimodalną. Polega ona na równoczesnym stosowaniu kilku leków o różnym mechanizmie działania oraz innych metod walki z bólem, takich jak: rehabilitacja, neuromodulacja, psychoterapia oraz inwazyjne metody leczenia bólu.

analgezja multimodalna

Podstawą analgezji multimodalnej jest farmakoterapia oparta na drabinie analgetycznej WHO złożonej z 3 podstawowych grup leków przeciwbólowych oraz leków adiuwantowych (czyli wspomagających).

Terapia multimodalna polega na umiejętnym łączeniu leków z różnych grup i wykorzystywaniu ich działania synergistycznego (leki te wzajemnie wzmacniają swoje działanie) lub addytywnego. Leki z podstawowych 3 grup drabiny analgetycznej, czyli paracetamol, NLPZ oraz opioidy często łączymy z preparatami wspomagającymi, do których należą leki:

  • Przeciwdrgawkowe,
  • Miorelaksacyjne,
  • Uspokajające,
  • Kortykosterydy.

Najczęściej stosowaną w bólach kręgosłupa grupą leków są nadal NLPZ, czyli Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne. Do leków z tej grupy należą popularne wśród pacjentów preparaty: ibuprofen, nimesulid, ketoprofen, diklofenak, naproksen, czy też najstarszy z nich: kwas acetylosalicylowy (wszystkim znana aspiryna).

Prawidłowo dobrana terapia skojarzona bierze pod uwagę przede wszystkim stan chorego, przeciwwskazania do zastosowania niektórych preparatów, jak również indywidualną odpowiedź chorego na stosowana terapię. Według najnowszych wytycznych leczenia przewlekłego i ostrego bólu nasze działania powinny być oparte na drabinie analgetycznej WHO.

drabina analgetyczna WHO

Podczas terapii wykorzystujemy efekt synergistyczny lub addytywny stosowanych leków, co pozwala na zmniejszenie dawki poszczególnych preparatów. Rozpoczynamy od leków przewidzianych na pierwszym stopniu drabiny analgetycznej, niejednokrotnie łącząc je ze sobą, pamiętając o tym, aby nie zażywać równocześnie leków z jednej grupy (np. dwóch preparatów z grupy NLPZ). Synergizm połączeń lekowych możemy uzyskać łącząc ze sobą:

NLPZ + Paracetamol
NLPZ + Metamizol
Metamizol+ Paracetamol
NLPZ+ leki opioidowe

Pamiętajmy, że na początkowym etapie leczenia preferowanym lekiem przeciwbólowym, ze względu na udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo, pozostaje nadal paracetamol. Ma on stosunkowo niewielką ilość działań niepożądanych w stosunku do NLPZ. Nie powoduje podrażnienia układu pokarmowego, nie posiada jednak prawie wcale działania przeciwzapalnego. Stosując paracetamol nie przekraczamy dawki 4g na dobę, choć coraz więcej źródeł ze względu na możliwość toksycznego działania na wątrobę podaje jako bezpieczną dawkę paracetamolu w wysokości maksymalnie 3 g na dobę (czyli do 6 tabletek 500 mg) u osób dorosłych. 

Warto podkreślić, że ryzyko toksycznego uszkodzenia wątroby podczas stosowania nawet zgodnych z ulotką dawek leków przeciwbólowych, wrasta znacznie po spożyciu alkoholu. Stąd regułą jest powstrzymanie się od spożywania alkoholu podczas terapii.

Zastosowanie popularnych NLPZ jako pierwszego rzutu leczenia powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których paracetamol jest nieskuteczny lub przyczyna dolegliwości ma jasne podłoże zapalne (np. reumatyczne zapalenie stawów, ZZSK). 

Pamiętajmy, że błędem jest łączenie różnych preparatów z grupy leków NLPZ w tym samym czasie. Zwiększa to znacznie możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak krwawienia z układu pokarmowego, biegunka czy bóle brzucha. Większość  leków z grupy NLPZ dostępna jest już teraz bez recepty w aptekach i na stacjach benzynowych, co jednak nie oznacza, że należy je stosować łącznie i bez ograniczeń. Pacjent przed zaordynowaniem sobie leku powinien dokładnie zapoznać się z zalecanym przez producenta leku dawkowaniem i nigdy samodzielnie nie przekraczać zalecanych dawek. 

Często pacjenci pytają, który z preparatów NLPZ będzie najskuteczniejszy. Nie ma tutaj niestety prostej zależności. Skuteczność poszczególnych preparatów NLPZ zależy w dużej mierze od indywidualnej odpowiedzi chorego i jest trudna do przewidzenia. Pamiętajmy również, że objawy rwy kulszowej mijają zwykle po 2 lub maksymalnie 6 tygodniach samoistnie i niezależnie od stosowanych leków!

W przypadku leków z pierwszej grupy drabiny analgetycznej (NLPZ, paracetamol) występuje tzw. efekt pułapowy. Na czym on polega? Efekt pułapowy to sytuacja, gdy przekroczenie danej dawki leku nie nasila działania przeciwbólowego, lecz tylko zwiększa ryzyko działań niepożądanych. 

Stąd też należy unikać przyjmowania wysokich dawek jednego preparatu albo preparatów z tej samej grupy leków, gdyż nawet znaczne zwiększenie ich dawki dobowej nie przyniesie poprawy dolegliwości bólowych. 

Warto w takiej sytuacji pomyśleć o dołączeniu leków z innej grupy, np. miorelaksantów (jeśli wskazane jest ich zastosowanie) lub leków opioidowych. W tym celu należy się już jednak udać po poradę do lekarza.

Pamiętajmy, że prawidłowo zastosowana terapia przeciwbólowa zawsze uwzględnia indywidualny stan pacjenta, z którym nierozerwalnie związane są przeciwwskazania do zastosowania niektórych preparatów. I tak u chorych w wieku podeszłym dawki leków należy stosować wyjątkowo ostrożnie ze względu na często obniżony klirens kreatyniny oraz wolniejsze wydalanie metabolitów leków. U pacjentów cierpiących na stany zapalne błony śluzowej żołądka leki z grupy NLPZ stosujemy zawsze w osłonie inhibitorów pompy protonowej zażywanych codziennie rano na czczo (m.in. omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) . Aktualnie preparaty osłonowe również dostępne są bez recepty (jako tzw. OTC).

Warto przyjąć za dobrą zasadę udanie się na wizytę do lekarza, jeśli dolegliwości nie ustępują lub co gorsze nasilają się.

Kończąc pamiętajmy, że jak mawiał w starożytności ojciec medycyny Hipokrates :

"Godzina bólu jest równie długa, jak dzień przyjemności."

---

Artykuł opracowany na podstawie materiałów kursu video kierowanego dla lekarzy rodzinnych oraz pacjentów - Bóle Kręgosłupa i co dalej? Zapraszamy do zapoznania się z tym kompleksowym przewodnikiem.