Co uciska na korzenie?

Krążek międzykręgowy, który - dla przypomnienia - jest zbudowany z pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego, ulega z czasem stopniowemu zużyciu. Jest to proces naturalny, objawiający się w pierwszym rzędzie dehydratacją jądra miażdżystego i sam w sobie nie doprowadza do patologii w obrębie otworu międzykręgowego. 

Często jednak mamy do czynienia z sytuacją, w której wcześniej dochodzi do uszkodzenia pierścienia włóknistego i jego wytrzymałość na ciśnienie jądra miażdżystego staje się zbyt mała. W tym momencie dochodzi do uwypuklania się krążka w miejscu najmniejszego oporu. Początkowo jest to tylko wypuklina, często nazywana angielskim określeniem “bulging disc”. W dalszym etapie - kiedy dochodzi do przerwania ciągłości pierścienia - jądro miażdżyste tworzy przepuklinę. W skrajnych wypadkach fragment przemieszczonego jądra może oderwać się, przemieszczając pod więzadło podłużne, tworząc tzw sekwestr.

Kolejną patologią dotyczącą tej samej lokalizacji są osteofity, czyli wyrośla chrzęstno- kostne na krawędziach trzonów, rozwijające się w przebiegu długotrwałej dyskopatii i narastającego zwyrodnienia przedniej kolumny. Na marginesie należy zwrócić uwagę, że na przedniej powierzchni odcinka lędźwiowego kręgosłupa leży pień współczulny- który również może być drażniony przez zmiany w trzonach kręgów.

O ile łuki kręgów, poza kazuistycznymi przypadkami - np łagodnych zmian nowotworowych , nie są przyczyną patologii otworu międzykręgowego, o tyle grzbietowa jego ściana może podlegać również patologiom zmniejszającym jego światło. Najczęściej spotykane z nich to podrażnienia stawów międzykręgowych, skutkujące ich obrzękiem, a w dalszym etapie - rozwój zmian zwyrodnieniowych tych stawów, z pogrubieniem ich torebki i również z tworzeniem osteofitów oraz pogrubienie i zwyrodnienie więzadła żółtego. 

W pełnym obrazie zmian zwyrodnieniowych wszystkie wymienione elementy mogą zmniejszać światło otworu międzykręgowego, generując ucisk korzenia, a nawet stenozę kanału kręgowego. Tyle podstawowa wiedza książkowa. Natomiast bardzo rzadko zwraca się uwagę na możliwość drażnienia korzeni przez elementy leżące nieco bardziej na zewnątrz otworu międzykręgowego - zwłaszcza drobne mięśnie krótkie kręgosłupa - np. międzypoprzeczne przyśrodkowe, jak i mięśnie większe - jak mięsień lędźwiowy, o którego ogromnej roli w generowaniu dolegliwości “korzeniowych” będziemy jeszcze mówić.

Ale co to właściwie znaczy ucisk korzenia? Większość pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa nie prezentuje typowych dla ucisku nerwu objawów- zaburzeń czucia konkretnych dermatomów i niedowładów. Te objawy często nie występują nawet u pacjentów z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi. 

Część autorów dzieli te dolegliwości na “korzeniowe” i “rzekomokorzeniowe” , przypisując rolę powstawania bólu mechanizmom powięziowym i mięśniowym. Prawda - jak zwykle w medycynie jest bardziej skomplikowana i leży pośrodku.

W początkowych fazach rozwoju patologii kręgosłupa - czynnik drażniący (czy będzie to jądro miażdżyste, czy inna patologia) nie powoduje jeszcze uciśnięcia samego nerwu. Korzeń nerwowy otoczony jest przez wypustki opony twardej- a ta posiada dość bogate unerwienie. Drażnienie zakończeń nerwowych w obrębie opony samo w sobie nie wywołuje dolegliwości bólowych. Natomiast wywołuje odruch obronny “ochrony” chorego segmentu - czyli zwiększa napięcie w okolicznych mięśniach. To z kolei doprowadza do ograniczenia ruchomości chorego segmentu kręgosłupa, reakcji stawów międzykręgowych (nazywanej często “zablokowaniem” stawu) i wywołania typowej reakcji bólowej. 

Ciekawą i istotną właściwością, wynikającą z budowy układu nerwowego, jest tzw promieniowanie bólu. W typowych zespołach bólowych (nawet przy braku ucisku na włókna nerwowe konkretnego korzenia) zazwyczaj dochodzi do wtórnego przykurczu nieraz nawet odległych mięśni unerwionych przez ten segment układu nerwowego. Przewlekły przykurcz skutkuje reakcją bólową, która na zasadzie sumowania bodźców nerwowych powoduje, że pacjent odczuwa większe dolegliwości bólowe w obszarze unerwionym przez dany korzeń, niż w obrębie samego kręgosłupa.

Typowym przykładem może być ból promieniujący wzdłuż dermatomu S1 przy stosunkowo niewielkiej bolesności uciskowej okolicy wyrostka kolczystego L5 pacjenci odczuwają silny ból promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni uda, bocznej łydki i stopy. Ponieważ jednocześnie zazwyczaj dochodzi do przykurczu mięśni kulszowo - goleniowych i mięśni łydki ból z podrażnionych mięśni - sumowany z podrażnieniem korzenia wywołuje dolegliwości o charakterze rwy kulszowej. 

Dodatkowo czucie bólu zależne jest od tworu siatkowatego, gdzie dochodzi do sumowania się lub hamowania bodźców- czyli de facto od stanu emocjonalnego pacjenta.

Podsumowując, ból kręgosłupa nie jest ściśle rzecz biorąc bólem konkretnego uszkodzonego segmentu a całą skomplikowaną reakcją bólową układu nerwowego i mięśniowego.

Autor: lek. Marek Duszkiewicz, specjalista ortopedii i traumatologii